Les ressauts de hanches
Les ressauts de hanches sont retrouvésdans la littérature sous le termede snapping hip ou encore coxa saltans.Le terme de ressaut regroupedes phénomènes extra-articulairesdus au passage d’une structure quipeut être aponévrotique ou tendineuseau-dessus d’un relief osseux.
Ces ressauts sont constatés lors demouvements actifs et sont facilementreproduits par les patients. Auniveau de la hanche, il peut s’agird’un ressaut latéral ou bien d’unressaut antérieur. Très fréquemmentretrouvés, ils sont rarement responsablesde douleurs, d’où l’importanced’un bilan complet afin d’éliminertoute autre pathologie de lahanche. Cependant, ces ressautspeuvent devenir douloureux, soitaprès un épisode traumatique, soitle plus souvent par sollicitation importante,notamment lors de la pratiquesportive. Sa prévalence est difficile àchiffrer, de l’ordre de 5 à 10 % dansla population générale, mais ils sontplus fréquents et symptomatiqueschez les sportifs, avec un sex ratiode 3 femmes pour 1 homme, et enparticulier dans certaines activitéscomme la danse, la course à piedet le foot (1). Classiquement, ondistingue les ressauts d’origine intraarticulaire(corps étrangers, lésionslabrales, etc.) des ressauts extra-articulaires.Parmi ces derniers, deux entitésdoivent être connues : le ressautlatéral et le ressaut antéromédial.
Le ressaut latéral
Le ressaut latéral est lié au passage dela bandelette iliotibiale (bandelettede Maissiat) sur le grand trochanter.Le ressaut est visible et palpable lorsdes mouvements actifs et n’est pasretrouvé lors des mouvements passifs.En effet, la mise en tension de labandelette sur le grand trochanterpar la contraction musculaire estindispensable à la survenue de ce ressaut. Parfois, la palpation du grandtrochanter peut être douloureuse aumoment du passage de la bandelette.Le diagnostic est clinique, maisles examens complémentaires sontindispensables, notamment pour éliminerd’autres étiologies à la douleur.Le bilan comprend des radiographiesstandard recherchant des anomaliesosseuses. L’échographie est l’examende référence de par son caractèredynamique (2-7) : le ressaut estobservé dans les mouvements actifsdu patient. L’examen est réalisé endécubitus latéral, sonde posée transversalementsur le grand trochanteret l’étude est dynamique. Elle permetégalement de rechercher une bursopathiequi pourrait expliquer la survenuede douleurs. Sur une série publiéede 7 patients, le ressaut était confirméen échographie dans 100 % des cas,en objectivant un mouvement anormalde la bandelette iliotibiale lors deson passage sur le grand trochanterdans 5 cas sur 7. Dans 2 cas, le ressautétait lié au passage du grand glutéus.La bandelette iliotibiale était hypoéchogènedans 3 cas sur 5 et épaissiedans 1 cas (4). Une rare anomalie dela jonction myotendineuse du grandglutéus peut également favoriser ceressaut. L’IRM peut montrer une bursiteen hypersignal T2 entre la bandeletteet le grand trochanter et plus rarementl’épaississem*nt de la bandelette. Unexamen IRM normal n’élimine pas lediagnostic.
Le ressaut antéromédial (comme dans le cas de notre danseuse)
Sa description est plus récente quecelle du ressaut latéral et remonte à1951 avec les travaux de Nunziata etBlumenfeld (8). Il est moins fréquentque le ressaut latéral et de ce faitmoins connu. Il se manifeste égalementdans la 3e décennie, volontierschez des patients sportifs qui utilisentfréquemment des mouvements forcésd’extension, notamment lors dela pratique de la gymnastique ouencore de la danse classique. Unsex ratio en faveur des femmes estégalement observé. Décrit initialementcomme un ressaut de la lameaponévrotique postérieure du psoassur l’éminence iliopectinée, il s’avèreque l’analyse échographique dynamiquemontre en fait un enroulement des différents faisceaux myotendineux.
Le tendon du psoas commence àapparaître au bord antérolatéral dela cuisse pour devenir plus postérieuret pénétrer dans la cuisse « en passantentre la partie externe de l’arcadecrurale et la gouttière que présentele bord antérieur de l’os coxal depuisl’épine iliaque antéro-supérieurejusqu’à l’éminence iliopectinée. Ildescend en avant de l’articulationcoxo-fémorale et s’attache au sommetdu petit trochanter. » (Rouvière).
C’est lors de l’extension active de lacuisse que se produit le ressaut, aumoment où l’augmentation de latension du muscle provoque son déplacementbrutal au-dessus de l’éminenceiliopectinée.
D’autres causes de ressaut du psoas ont été décrites :
- ressaut du psoas sur la tête fémorale,
- ressaut du tendon sur le petit trochanter,
- conflit entre le psoas et la cupule cotyloïdienne d’une arthroplastie totale de hanche.
Les signes cliniques
Le ressaut antérieur est audible etressenti, mais non visible. Il survient lorsde mouvements actifs d’extensionlorsqu’on approche de l’extensioncomplète. Tout comme le ressaut latéral,le ressaut antérieur est rarementdouloureux, mais la répétition desmouvements, notamment lors de lapratique sportive, peut être source dedouleurs. Celles-ci tendent à limiterle pas postérieur du patient, qui peutégalement se retrouver gêné pour lamontée des escaliers ou bien encorepour monter en voiture. À l’examenphysique, le ressaut est entendu, ressenti,mais sa palpation n’est pas possible,car trop profond. Il n’est retrouvéqu’en actif. Comme pour le ressautlatéral, la difficulté est d’incriminerle ressaut dans les douleurs. Unecontraction contrariée douloureusedu psoas vient étayer ce diagnostic.Il est important d’éliminer toute autrecause aux douleurs, qu’elles soient rachidiennes,inguinales ou bien situéesau niveau de la hanche.
Le bilan d’imagerie objective le ressaut, élimine d’autres étiologies aux douleurs et rattache les douleurs au ressaut. L’échographie dynamique est l’examen de référence pour confirmer ce diagnostic.
L’examen consiste à placer la sonded’échographie en regard de lahanche symptomatique, en regardde la zone de réflexion du psoas surla branche ilio-pubienne. La jambeest placée en flexion, abduction etrotation externe (grenouille), puis,tandis que la position de la sonde estmaintenue, la jambe est ramenée àsa position neutre en extension, souscontrôle échographique constantpour identifier le ressaut. On visualisedonc échographiquement le tendondu psoas. En position de grenouille, ilest placé latéralement avec une portionmédiale du muscle iliaque piégéentre le tendon hyperéchogène etla corticale osseuse. Lors du retouren position neutre jambe étendue,le corps musculaire pris en étau entrel’os et le tendon s’enroule en se libérantet le tendon vient alors claquercontre la branche ischio-pubienne.L’échographie recherchera éventuellementdes facteurs favorisants : untendon du psoas bifide (ressaut entreles deux faisceaux) et un kyste paralabral.La même manoeuvre dynamiquereproduit le ressaut audible dans cesdeux cas. Une tendinose de l’ilio-psoasest parfois mise en évidence avecune bursite associée. En revanche, laprésence d’un ressaut n’est pas forcementpathologique et serait mise enévidence chez un grand nombre depatients asymptomatiques. Selon uneétude, ce ressaut pourrait être reproduitchez près de 40 % des hanchesasymptomatiques (9, 10).
Afin d’éliminer toute autre étiologieaux douleurs, des radiographies standardsont indispensables et une IRMou plutôt arthro-IRM est souvent nécessaire.Comme pour le ressaut latéral,affirmer la responsabilité du ressautdans les douleurs reste le pointle plus délicat. La présence de signesinflammatoires locaux sur l’échographieet/ou l’IRM ainsi que l’apparitionde la douleur au moment précis oùle ressaut est enregistré sur l’échographiesont des éléments forts pourincriminer le ressaut.
Le traitement
Tout comme le ressaut latéral, letraitement du ressaut du psoas nes’envisage qu’après élimination desdiagnostics différentiels et une foisque les formes « volontaires » ont étéécartées. Il repose dans un premiertemps sur un traitement « médical »,par la réalisation d’une rééducationspécifique visant à étirer le psoas.Les infiltrations de corticoïdes souscontrôle échographique dans labourse séreuse du psoas peuventêtre utilisées en 2e intention. Le traitementchirurgical vient en dernièreligne et consiste en un allongementdu psoas. Certains auteurs proposentune intervention sous anesthésiepéridurale sensitive, permettant ainside garder le tonus musculaire et depouvoir avoir un contrôle peropératoire de la levée du conflit.
